Ráno tabletka na srdce, večer tabletka na koleno
Ráno stlačíte do seba liek na tlak či riedenie krvi, večer si k jedlu dáte ibuprofen na rozbolavené koleno. Kombinácia, ktorá sa na Slovensku opakuje v tisíckach domácností: artróza a srdcové ochorenie sa po šesťdesiatke stretávajú častejšie, než si myslíme. Lekáreň vydá obe krabičky bez otázky, ale medzi nimi sa odohráva konflikt, ktorý neprečítate na príbalovom letáku.
Nesteroidné protizápalové lieky (NSAID) – ibuprofén, diklofenak, naproxén – tlmia bolesť kĺbu, no za cenu, ktorú platí srdce a obličky. Rozdiel medzi „niekedy“ a „pravidelne“ pritom môže byť rozdielom medzi stabilnou liečbou a hospitalizáciou.
Prečo sú NSAID rizikové práve pre srdce
NSAID blokujú enzýmy cyklooxygenázy, čím znižujú tvorbu prostaglandínov – látok, ktoré tlmia bolesť a zápal. Tie isté prostaglandíny v obličkách rozširujú cievy a pomáhajú vylučovať soľ a vodu. Keď ich liek utlmí, telo zadržiava sodík a vodu, objem krvi rastie a s ním aj krvný tlak.
Pri zdravom srdci je tento efekt malý a prechodný. Pri už chorom srdci, pri zlyhávaní srdca či pri neliečenej hypertenzii môže znamenať výrazný skok tlaku, opuchy členkov a zhoršenie dýchavičnosti. NSAID navyše oslabujú účinok väčšiny liekov na tlak, takže pacient dostane vyšší tlak aj slabšiu ochranu naraz.
Čo ukázali štúdie PRECISION a metaanalýza z Lancetu
Najpresnejšie čísla priniesla podštúdia PRECISION-ABPM z roku 2017. Štyristo štyridsaťštyri pacientov s artrózou a kardiovaskulárnym rizikom užívalo štyri mesiace celekoxib, ibuprofén alebo naproxén a tlak im meral 24-hodinový monitor.
| Liečivo | Zmena systolického tlaku | Nová hypertenzia |
|---|---|---|
| Celekoxib | mierny pokles | 10 % pacientov |
| Naproxén | +1,6 mmHg | 19 % pacientov |
| Ibuprofén | +3,7 mmHg | 23 % pacientov |
Rodičovská štúdia PRECISION (Nissen a kol., 2016) sledovala vyše 24 000 pacientov a ukázala, že celekoxib nebol v celkovom kardiovaskulárnom riziku horší ako naproxén či ibuprofén. Veľká metaanalýza z Lancetu (Bhala a kol., 2013) doplnila obrázok: diklofenak a koxiby zvyšovali riziko závažných cievnych príhod zhruba o tretinu a riziko zlyhania srdca sa približne zdvojnásobilo.
Ktorý liek je pre srdce rizikovejší
Neexistuje NSAID, ktoré by bolo pre srdce úplne bezpečné. Záleží na dávke, dĺžke užívania a na tom, čo pacient ešte berie.
- Diklofenak – zvyšuje cievne riziko podobne ako koxiby; pri chorobách srdca sa mu prakticky vyhnite.
- Ibuprofén vo vysokých dávkach – v PRECISION-ABPM najviac dvíhal tlak; dlhodobo ho srdciari nemajú užívať.
- Naproxén – cievne riziko výraznejšie nezvyšoval, ale dráždi žalúdok a pri riedení krvi sa kombinuje opatrne.
- Celekoxib – v PRECISION nebol horší ako ostatné, no ide o liek na predpis s vlastnými obmedzeniami.
Žiadna voľba nie je pre srdce neškodná – rozhodujúce je, že ju posúdi lekár a že trvá čo najkratšie.
Interakcie s liekmi na srdce, na ktoré sa zabúda
Najnebezpečnejšia je kombinácia nazývaná „potrojný úder“: NSAID plus liek z rodiny ACE-inhibítorov alebo sartanov (ramipril, perindopril, losartan) plus diuretikum. Pri dehydratácii dokáže tento trojzubec v priebehu dní spôsobiť akútne zlyhanie obličiek.
Opatrnosť patrí aj k riedidlám krvi a antiagreganciám. Warfarín a nové antikoagulanciá spolu s NSAID výrazne zvyšujú riziko žalúdočného krvácania; kyselina acetylsalicylová srdce pred bolesťou kĺbu nechráni, len sa s NSAID vzájomne dráždia a riziká sa sčítavajú.
Pri srdcovom ochorení preto pred kúpou akejkoľvek tablety proti bolesti platí: spýtať sa praktického lekára alebo kardiológa, nie farmaceuta pri pokladni.
Ako si pomôcť pri artróze, keď srdce NSAID nechce
Bezpečnejší postup pri artróze a chorom srdci kopíruje odporúčania, ktoré stavajú lieky až za pohyb.
- Začnite pohybom a hmotnosťou – posilňovanie a redukcia hmotnosti majú najsilnejšie dôkazy a srdce nezaťažujú.
- Topické NSAID – gél či náplasť s diklofenakom pri kolene a ruke; do krvi sa z nich dostane zlomok dávky.
- Paracetamol – tlak nezvyšuje, ale pri artróze pomáha málo a prekročenie dávky škodí pečeni.
- Krátka kúra NSAID – iba v najnižšej dávke, niekoľko dní a po dohode s lekárom.
- Injekcia kortikosteroidu – pri akútnom zápale kĺbu preklenie najhoršie obdobie.
Pri bolesti spojenej so spánkom či náladou zvažuje lekár aj duloxetín, ktorý srdce nezaťažuje ako NSAID.
Kedy s bolesťou kĺbu urgentne k lekárovi
Ak sa pri užívaní liekov na artrózu objaví nová bolesť na hrudníku, dýchavičnosť pri bežnej aktivite, opuchy členkov či náhly skok tlaku, patrí to na pohotovosť, nie do ďalšej lekárne. Čierna stolica a zvracanie pripomínajúce kávovú usadeninu signalizujú krvácanie z tráviaceho traktu.
Na bežnú kontrolu stačí praktický lekár: zmeria tlak, skontroluje obličky cez kreatinín a v prípade potreby pošle ku kardiológovi či ortopédovi. Pri srdcovom ochorení je každé opakovanie NSAID bez lekárskej kontroly zbytočným rizikom.
Čo to znamená na Slovensku
Na Slovensku sú ibuprofén a gél s diklofenakom voľnopredajné, krabička stojí niekoľko eur a kúpi sa v každej lekárni. Práve „obyčajnosť“ ich robí zákernými: pacienti s preplácanými liekmi na srdce si neuvedomia, že voľnopredajná tabletka môže zrušiť polročné nastavovanie terapie.
Zdravotná poisťovňa (napríklad VŠZP, Dôvera či Union) návštevu praktického lekára prepláca, takže konzultácia o vhodnom lieku proti bolesti nestojí nič navyše. Pri nákupe v lekárni vždy povedzte, čo užívate na srdce.